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遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法
发布时间:2016-10-08 17:22:54 作者:医疗保险办公室     文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2016-10-08

遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法

  一、参保问题
  (一)长期居住本市的外地户籍人员参保
  1. 参保条件:有固定住所、居住1年以上。
  2. 参保地点:居住地所在乡镇、街道、社区登记参保。
  (二)参保登记
  1. 城乡居民参保登记时需提供以下证件:
  (1)城乡居民《户口簿》原件;
  (2)二代居民身份证原件(学生、儿童除外);
  (3)新生婴儿提供《出生医学证明》。
  2. 城乡居民参保登记事项:按城乡居民医保信息管理系统信息采集要求登记。
  3. 城乡居民参保缴费统一使用社保基金专用收据。
  (三)参保组织
  1. 城乡居民以家庭为单位由户籍所在地(居住地)的乡(镇)政府、街道办事处(社区)组织参保。
  2. 在校(幼儿园)学生,由所在学校统一组织参保。
  3. 学生及未成年人按第一档标准参保缴费。
  二、住院报销有关问题
  (一)本地住院管理
  1. 首次住院管理
  参保居民保险年度内首次住院原则上应当在本县(区)地域范围内就近选择城乡居民医保定点医疗机构入院治疗;病情严重,需要直接到本县(区)地域范围以外的医院住院治疗的,应持本县(区)县级以上公立医院门诊病历及接诊医生建议意见,到所在县(区)医保经办机构备案后,方能直接到本县(区)地域范围以外的医院住院治疗(急诊、急救除外)。直接到本县(区)地域范围以外的医疗机构住院治疗的,原则上限定二级甲等及以上医院或专科医院。
  2. 转院管理
  参保居民首次住院治疗效果不佳,或因病情需要,需转到其他医院继续治疗的,需持医院出具的转院意见书,到所在县(区)医保经办机构备案后,方能转到其他医院住院治疗。转到本县(区)地域范围以外的医疗机构住院治疗的,原则上限定二级甲等及以上医院或专科医院。
  3. 报销待遇
  参保居民按规定在我市地域范围内的定点医疗机构首次住院或转院治疗,均按本地住院报销比例享受医保待遇;参保人员住院或转院到我市地域范围以外的医疗机构住院治疗的,按住(转)市外医院报销比例享受医保待遇。
  参保人员未按规定到所在县(区)医保经办机构备案,直接到本县(区)地域范围以外的市内医院住院治疗(急诊、急救除外)的,按住(转)市外医院报销比例执行医保待遇;直接到我市地域范围以外的医院住院治疗(急诊、急救除外)的,按住(转)市外医院报销比例降低5个百分点执行医保待遇。
  (二)异地就医管理
  异地住院应当在入院3个工作日内向参保地医保经办机构申报备案,未申报的,所产生的医疗费用原则上不予报销。住院医疗费用按住(转)市外医院报销比例享受医保待遇。
  (三)住院报付特殊政策
  1. 参保学生(含大学生)及未成年人按第二档缴费享受待遇。0~14周岁(含14周岁)先天性心脏病、白血病参保患儿,其符合政策范围内的住院医疗费用,按川办函〔2012〕128号文件执行。
  2. 参保居民使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的进口“乙类药品”,75%纳入报销范围。使用《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》中“支付部分费用”的诊疗项目单次(件)总额(含医疗用植入与替代材料)300~2000元的,80%纳入报销范围;2001~10000元的,70%纳入报销范围;10001~30000元的,60%纳入报销范围;30001~50000元的,50%纳入报销范围;50000元以上,35%纳入报销范围。
  纳入报销范围的“乙类药品”和“支付部分费用”的诊疗项目个人先自付20%。
  3. 参保居民入院前24小时内因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。
  4. 母亲为本市职工医保参保人员的新生儿,在母亲参保地享受城乡居民医保住院医疗待遇。其中母亲为市本级职工医保参保人员的新生儿,在船山区享受城乡居民医保住院医疗待遇。
  5.下列医疗费用不纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围:
  (1)应当从工伤保险基金中支付的;
  (2)应当由第三人负担的;
  (3)应当由公共卫生负担的;
  (4)在境外就医的;
  (5)其他基本医疗保险基金不予支付的。
  (四)住院报销经办流程
  1. 市内住院经办流程
  入院:参保居民因病需住院治疗的,应持本人身份证或《户口薄》和参保缴费发票到县内定点医疗机构住院治疗,经身份核实并通过城乡居民医保信息管理系统向医保经办机构进行入院申报。
  属外伤住院的,原则上应于24小时内填写《基本医疗保险参保人员住院支付责任鉴定申报表》,通过城乡居民医保信息管理系统向医保经办机构进行入院申报,是否属医保报销范围,经医保经办机构派人调查核实后予审批,并将审批意见告知患者。
  费用结算:出院时即时结算。参保居民结清个人自付部分的医疗费用,属城乡居民医保基金支付的,由医保经办机构与定点医疗机构按规定结算,属大病保险支付的,由承保公司与定点医疗机构结算(或承保公司与参保人员直接结算),参保居民在结算表上签字确认。
  2. 住(转)市外医院经办流程
  入院:参保人员长住外地或外出期间患急症在异地医保定点医疗机构住院的,应在入院3个工作日内采用电话等方式向参保地医保经办机构申报住院信息,并将本人身份证复印件交予主管医生签字、医疗机构盖章(证明是本人住院)。申报信息包括:姓名、身份证号,所住医院、所患疾病、入院时间、科室、床号、住院号、住院科室外线电话等。外伤住院人员还要申报外伤时间、地点、原因、部位、经过、有无目击证人及联系方式、就诊方式(120、110、其他)等。
  费用报销:出院后一个月内到参保地医保经办机构办理报销事宜,医保经办机构结算完毕后,将报销款项划拨到参保人员银行个人账户。大病保险由承保公司与参保人员直接结算。
  报销提供资料:提供身份验证证明、出院病情证明、发票、费用清单(含分类汇总清单和日清单)、入院记录(复印件)、银行个人账户(复印件),属长住外地者须提供长住证明,转诊(院)的还需提供《转诊转院审批表》。
  3. 转诊转院经办流程
  参保居民因病情需要转往上级医疗机构诊治的,由转出医疗机构副主任医师及以上或科主任提出转诊(院)意见,经医院医保部门签署意见,报参保地医保经办机构备案后方可转出。急、危重病例先转诊转院后在3个工作日内补办上述手续。


(责任编辑:刘成)
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