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遂宁市医保慢性特殊疾病病种和重症特殊疾病病种申报要求及报销程序
发布时间:2008-07-14 10:44:44 作者:医疗保险办公室     文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2016-09-29

遂宁市医保慢性特殊疾病病种和重症特殊疾病病种申报要求及报销程序

  一、慢性特殊疾病病种及申报要求
  (一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.有下列两条之一:
  (1)冠脉造影
  (2)冠脉CTA
  (二)原发性高血压
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.有下列两条之一:
  (1)胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常;超声心动图提示左心室肥厚或扩大。
  (2)CT、MRT等影像学检查提示脑损害。
  (3)肾功测定提示肾脏损害。
  (三)慢性风湿性心脏病(风心病)
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害。
  3.心功能Ⅲ级或心律失常。
  (四)脑血管意外后遗症
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外。
  3.肢体活动障碍,肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。
  (五)慢性肝炎
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.化验检查1、ALT、AST升高,大于正常值2倍。
  3.乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA阳性。
  (六)系统性红斑狼疮
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.同时具备ANA大于1:320和补体C3、C4测定值小于0.8g/L。
  (七)糖尿病
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.有下列条件之一:
  (1)合并冠心病、脑血管疾病、高血压。
  (2)合并血管病变。
  (3)合并神经病变。
  (八)慢性肾功能衰竭
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.同时具备以下三种条件:
  (1)有2次及以上尿常规异常(指有蛋白尿或者血尿),且时间间隔3个月以上的。
  (2)泌尿系统影象学异常(包括B超、泌尿系统造影或者CT检查异常)。
  (3)有2次及以上肾功能异常(指血肌酐大于或者等于130umol),且时间间隔3个月以上的。
  (九)类风湿性关节炎(RA)
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.以下两项齐全:
  (1)实验室检查:RF大于1:40或者AKA、CCP其中一项阳性。
  (2)X片改变(双手片)提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。
  (十)慢性心衰
  1.需提供半年以前的入院记录。
  2.心脏彩超有心脏扩大,EF小于45%。
  (十一)精神病
  在精神病专科住院2月以上的住院资料。
  ※ 以上各病种均要求提供二级以上医院住院资料。
  (十二)帕金森综合征
  1.需提供半年前二级以上医院住院资料。
  2.运动迟缓,并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。
  (十三)重症肌无力
  1.需提供半年前二级以上医院住院资料。
  2.临床表现具备重症肌无力的典型临床特征。
  3.满足以下条件之一:
  (1)新斯的明试验阳性。
  (2)重复神经刺激技术RNS检查低频刺激波幅递减10%以上,单纤维肌电图SFEMG测定“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。
  (十四)甲状腺功能亢进症(甲亢)
  1.提供半年前二级医院以上医院住院资料。
  2.满足以下条件之一:
  (1)甲状腺功能及相关自身抗体检查异常。
  (2)甲状腺彩超提示有甲亢相关表现。
  (3)眼部CT或眼科检查有突眼表现或突眼所导致的相关眼病。
  (4)心脏彩超、动态心电图提示有甲心病相关表现。
  (十五)甲状腺功能减退症(甲减)
  1.提供半年前二级医院以上医院住院资料。
  2.满足以下条件之一:
  (1)甲状腺功能及相关自身抗体检查异常。
  (2)甲状腺彩超提升有甲状腺缺失、萎缩或肿大等相关表现。
  (3)有甲亢经过手术治疗或I131治疗病史证明。
  (4)心脏彩超、动态心电图提示有甲减性心病相关表现。
  (十六)活动性结核病
  1.需提供二级以上医院专科病情证明。
  2.满足以下条件之一:
  (1)有病原学或细菌学检查阳性。
  (2)有病理学诊断依据。
  (3)结核菌素试验阳性或伴有影像学(X片、CT、超声)诊断结核依据。
  二、重症特殊疾病病种及申报要求
  1.肾功能衰竭(血肌酐大于或者等于440umol)
  2.肾移植术后
  3.各种恶性肿瘤
  4.肝移植术后
  5.血友病
  6.慢性活动性丙型肝炎(血清HCV RNA阳性)
  7.阻塞性肺病
  8.脑血管意外后遗症(限生存状态为“植物人”或重度运动障碍——不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣)
  9.再生障碍性贫血
  10.肝硬化(失代偿)
  11.渐冻症
  12.癫痫病
  三、报销政策(遂人社办发〔2016〕77号)
  1.提高城乡居民医保慢性特殊疾病门诊费用报销限额,第一档(低档)缴费的每人每年报销1000元,第二档(高档)缴费的每人每年报销1400元。参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的,每增加一个病种提高费用200元,最多申报不超过3个病种。
  2.提高职工医保慢性特殊疾病门诊费用报销限额至1800元每人每年,参保人员符合多个慢性特殊疾病病种的,每增加一个病种提高费用200元,最多申报不超过3个病种。
  3.当年住院不享受该政策。

(责任编辑:刘成)
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