遂宁市中心医院(重庆医科大学附属遂宁市中心医院,川北医学院附属遂宁医院)
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英国索尔福德皇家医院学习报告
发布时间:2020-04-23 09:47:05 作者:骨科中心     文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2020-04-23

英国索尔福德皇家医院学习报告

遂宁市中心医院骨科中心 叶永杰

  在院领导及科室的支持下,我有幸参加了第六期英国索尔福德皇家NHS信托基金(大学教学)医院研修项目,2020年1~4月赴曼彻斯特进行了为期三个月的学习。1月10日与来自全国各地的9名学员参加了北京华通国康公益基金会(BHGF)组织的行前会。会上,基金会理事长陈冉女士及英国使馆的王晋帅老师对所有学员表示欢迎,希望大家珍惜这来之不易的机会,多与国外同行交流,收获友谊同时提升自己,要求在英学习期间遵守法律和法规,团结互助,注意安全,顺利完成研修任务。我作为此次研修团队的团长进行表态发言:一定会珍惜此次研修机会,自觉遵守所在国的法律法规和医院制度,尊重当地的民俗习惯,走出国门所有言行不仅仅代表个人和单位,更是关系到中国人的国际形象;我会带领大家一起确保安全,努力完成境外学习任务并平安归来。走出国门时正值新冠肺炎初发,中国经历了一场没有硝烟的战争,伟大的祖国和全国人民用巨大的代价取得了抗疫的初步胜利,为世界人民争取了时间并总结出经验,得到了国际社会的高度赞扬,树立了大国风范。当我们准备返程时,西方国家的疫情正值高峰,强大的祖国更是勇于担当,派出数支医疗队援助他们,《义勇军进行曲》在世界各地唱响,让我们这些身在海外的学员发自内心地自豪。

  三个月的学习不仅让我体会了西方文化,深入了解了英国的医疗体系,接触到不同的就诊模式,学到先进的理念与技术,更让我们深切地感受到祖国的日益强大,体会到身为中国人的自豪与优越,这是我人生最珍贵的经历并将受益终生。现将这三个月所学所感与大家一起分享。

  一、英伦印象

  2020年1月11日早上8点10分,经过十多个小时的飞行,终于平安降落在曼彻斯特国际机场,顺利通过入境(Passport Control)和海关检查(Customs Inspection),一出候机楼便感受到英国的阴冷与潮湿,但仿佛英国人并不觉得冷,随处可见穿着T恤短裤的,即使是小孩也如此,觉得不可思议,不像我们冬天要给孩子穿着很多很暖和。这里的天气很糟糕,多风多雨变化无常,但几乎没有人打雨伞,绝对绅士模样不慌不忙地走路任由风吹雨打。我觉得主要是风太大,根本无法用雨伞,并终于理解了为什么英国人见面总是喜欢聊天气。

  曼彻斯特是历史悠久的工业城市,这里诞生了世界上最早的棉纺织工业,工业革命的起源地。如今曼彻斯特仍然是英国重要的工业、商业、金融、文化中心,这里各类艺术馆、博物馆林立,工业博物馆、帝国人民战争博物馆等就坐落在这里,同时也是世界著名足球城,曼联、曼城足球队均在这里。

  二、英国的卫生体系

  英国实施以公立医疗服务为主、私人医疗服务为辅的医疗体制。英国的全民医疗服务体系(National Health Service, NHS)是社会福利制度中最重要的部分,也是英国人接受医疗服务的最主要渠道。NHS包括以下四大公型医疗系统:

  英格兰国民医疗服务体系(National Health Service)
  北爱尔兰医疗与社会服务局(Health and Social Care in Northern Ireland, HSCNI)
  苏格兰国民医疗服务体系(NHS Scotland)
  威尔士国民医疗服务体系(NHS Wales)

  国民医疗服务体系的经费主要来自全国中央税收,用以向公众提供一系列的医疗保健服务,合法居于英国的人士可以免费享用当中大部分的服务。国民医疗服务体系旗下四大系统各自独立运行,并拥有各自的管理层、规范和法定权力,互不从属。虽然只有英格兰地区的公营医疗系统是正式称为“国民医疗服务体系”,但全国四大公营医疗系统都被称为NHS。国民医疗服务体系最初经过二战后多项立法工作,最终由当时的工党政府在1948年设立。NHS威尔士原本属于英格兰国民医疗服务体系的一部分,但管理权到1969年分拆到威尔士大臣手上,1999年再进一步下放到威尔士政府。

  NHS始于1948年7月5日,它为全英国6500多万人服务,是全球最大规模的公立医疗系统之一,雇员达150万,其中包括15万医院医生、4万家庭医生、31万护士和1.8万急救人员。全国有11万间医院和社区护理中心。英国以占9.4%的GDP的卫生投入实现了全民免费医疗,但牙科视光疹疗等(dental services and optical services)不在此列。拥有欧洲健康保险卡的欧盟公民也可在NHS接受免费医疗服务,但英国于今年1月底正式脱欧,未来可能会受到限制。此外移民及申请超过6个月的长期签证时会支付一笔医疗保险费,也可以享受NHS服务。NHS除了负责支付老百姓的药费外,也经营着英国所有的医院、医生、医疗的技术如手术方案、用药以及药物的研发等,因此在原则上,医生不属于医院,属于NHS,病人也不属于医院,也属于NHS。NHS的三大特征:“普遍、免费、公平”。普遍:是指这个体系应当覆盖所有英国的居民,甚至包括来英国的游客。免费:指这个系统和医疗保险的区别。英国居民不需要交保险费,看病完全免费,包括救护车、住院期间的饮食陪护等,甚至一些居家项目(如居家血透的透析机和水处理机)都由医院免费提供。近年来在英格兰有补充规定,门诊要交一部分药费,不论什么药物,门诊处方每项9英镑(即将涨到9.15镑),住院药物免费,一些特殊人群,如老人孩子、低收入者、孕妇等可以豁免门诊费用,慢性病患者也可以豁免。公平:是指医疗服务完全以临床需要为原则,与患者社会地位和经济能力无关,所有人都是相同待遇。

  NHS资金除极少部分来自特定项目收费外,98.8%来自国家税收,这部分占GDP的10%,相当于财政预算的30%。资金60%用于支付员工工资,20%用于支付药品和其他用品,剩余的20%用于建筑、设备、培训、医疗设备、餐饮和清洁等。虽然政府有计划地增加拨款,但依然赶不上NHS支出增加,因此英国政府决定缩减开支,2010年决定将每年增长额度限定到1%,自2019年开始NHS将不再提供部分服务,取消一些不重要的治疗,根据情况关停部分医院,同时出台一系列新政,包括增加对外国人的收费。由于政府缩减预算导致NHS员工薪酬减少,医护工会要求政府取消每年增长额度限制,部分癌症患者也因得不到后续治疗而面临病情加剧的危险。NHS由医院和社区卫生服务两部分组成,资金大约30%投入到医院,而70%投入到社区卫生服务中。

  NHS通过两个层级的医疗体系向民众提供服务。第一是基于社区的初级医疗服务(Community-based primary health care)。通过社区诊所提供医疗保健,主要负责病人的初诊,被称为“居民健康守门人(gatekeepers)”由全科医生(general practitioner, GP)及护士承担。每个居民都要与居住地的GP签约,由他负责日常的卫生保健。病人有不适(急诊除外)首先找自己的GP进行诊治。大多数疾病只需全科医生处理,只有少数复杂严重的疾病,由GP联系相应医院后,凭转诊单才能到医院就诊。第二是基于医院的专科服务(Hospital-based specialist services)。由各科的专科医师负责,接手由GP所转介的病人,或处理一些重大事故及急诊。提供服务的医院以NHS下属的公立医院为主。患者在NHS就诊时不用支付任何医疗费用,而且所有住院陪护饮食等均免费,由NHS承担。在英国,医生不属于固定的医院,而是与NHS签约,由NHS根据专科情况、工作时间、承担急诊的任务情况来支付薪酬,与医生的工作量及经营绩效无直接关联。由于NHS是独立于医疗之外的全民保障系统,其弊端也很明显:第一,效率不高。病人等待时间很长,一般骨科择期手术预约3~6个月,急诊也不是随到随看,要符合急诊标准要求,否则急诊科医师不予接诊。第二、效益低下。由于医护人员的绩效与医院经营不直接相关,在治疗过程中无人关注成本,浪费明显。另外虽然是免费医疗,但要收取一定的保险费,为体现社会公平收入低人群(年收入低于9000镑)不用交医疗保险,也会导致富人抱怨。英国虽然是免费医疗,但是确是高质量、高水平的免费医疗,而不是只保基本。

  三、英国医生培训体系

  在英国,医生是非常高尚的职业,有着良好的社会地位和丰厚报酬,属于社会精英群体。医学生经过4~6年Medical school临床学习,毕业后申请完成基础训练(Foundation training 2 years),从学校毕业进入医院后就有薪水,这是综合医学培训项目,需要把临床实践和培训结合起来,在不同专业之间轮转,到第二年的最后时间要求作出专科选择,确定未来几年你将从事哪种专业培训,是经过3年培训成为GP,还是经过更长时间培训成为专科医生。进行“Foundation”培训(F1、F2)时叫Junior Doctor;然后是Core Specialty Training,一般为2年,分别称为CT1和CT2,然后是Higher Specialty Training,一般是5年,分别称为ST3、ST4、ST5、ST6、ST7等,再通过Certificate of Completion of Specialist Training(CCST)考试,即可注册成为Specialty Register,并可申请某个医院的Consultant(责任医师)。一般医院的consultant职位固定,退休一个才补充一个,如果运气差不能成为Consultant,那你就会不幸地继续ST8、ST9……考核多以临床技能为主,必须达到规定的专科手术量,同时要求一定的急诊急救培训实践时间。考核注重实际工作能力,完全模拟急救真实过程,对文章科研的要求不高。

  四、医疗联盟,合约制度

  NHS的医院在1990年之前是由NHS直接运营管理,而在1990年医疗改革以后,公立医院交给信托(Trust)管理,成为独立法人,NHS由管理者成为医疗服务的购买者。医改后医院为了在市场中更具有竞争实力,降低成本,纷纷结成自我管理、自我经营的医院托拉斯,我们此次学习的索尔福德皇家医院就和大曼彻斯特地区几个医院共同组成北方医疗联盟(Northern Care Alliance NHS Group),共有2000余张床,雇员2万人,其中护士5千多人,医生1500人左右,2019年门诊量大约150万,家访近30万人次,NHS支出15亿英镑。为大曼彻斯特地区西部和北部的100万居民提供医疗服务,而整个大曼彻斯特地区大约有280万人。各个医院有不同的优势学科,相互补充,有些专科如心脏外科、肾内科等是由一家医院团队提供服务,其他几所医院仅设置专科门诊,而不设置病房。索尔福德皇家医院优势专科有神经脊柱科、创伤骨科、消化科和肾内科;Royal Oldham Hospital优势学科有儿科、辅助生殖医学(世界第一例试管婴儿)、骨科(创伤感染,组织修复)等。骨科各个专业病人分别收治到不同的医院,此次我们分别到联盟中的Fairfield General Hospital, Royal Oldham Hospital和Salford Royal Hospital三家医院进修,三家医院骨科收治病种有差异,其中Fairfield是以关节置换为主,基本不收创伤病人,而Salford以创伤为主,不收择期的关节患者,Oldham则是重点收治创伤感染及部分关节患者,骨科医生与医疗联盟签约,在联盟中的多家医院工作,每家医院的工作时间由指定的专科秘书安排,专科医生的专业没有绝对分开,脊柱专业归属于神经外科,除运动医学外其他专科医生均要完成一定量的创伤手术(一般每两周承担一到两天的创伤工作),这是医疗联盟及NHS对他的考核。一般情况医生每周固定时间到某家医院上班,有些年青的consultant需要在一家医院连续工作一周,再到另外一家。NHS根据不同专科设置有最低工作时间,一般骨科医生在公立医院工作时间4天,其他时间多数是度假,也有利用休息时间在私立医院或者GP工作。由于consultant不固定在一家医院,病人的管理是由Junior Doctor负责。\P7P8P9

  五、预约机制,尊重病人,医患关系和谐

  英国患者就诊采取预约制,每位公民都与社区GP签约,由GP健康管理,如果患病首先联系自己的GP预约就诊,80%的疾病由GP解决,不需要到医院治疗,只有少数严重或者GP解决不了的情况下才由GP联系相应的医院进行转诊,并在转诊邮件里详细描述患者的病情和治疗经过,专科医生在接到转诊申请后根据专业判断决定是由自己接诊还是转给其他医生,并确定就诊时间,具体到某天的某个时间段,由GP通知患者,患者基本上会在约定的时间前来到医院门诊等候,很少爽约也避免了长时间的等待。患者到达门诊后由门诊护士接待,门诊护士进行常规检查并录入计算机,包括体温、血压、脉搏、体重、尿常规检查等等,然后将患者的病历袋放到诊室门口的文件筐里。门诊医生处理好上一个病人,看到筐里有病历就知道是下一个病人已经在等候了。医生首先查阅病人的相关资料,并从网络上调取他所有的就诊信息,甚至可以追溯到几十年前的资料,所以当病人进入诊断室之前,医生已经对他的情况基本掌握,然后亲自到门口迎接病人进入诊室。诊疗过程中处处体现对患者的尊重、对隐私的保护,医院内涉及到病人的所有信息绝对禁止拍照。不论是查房还是门诊,都会先向患者介绍在场的每位人员,并征得患者同意,如果患者不同意,则参观者必须离开诊室。注重患者的感受,充分尊重患者的要求,诊疗过程非常轻松愉快。仔细地为每位病人查体,患者对医生非常信赖尊重、非常配合。根据病情决定的治疗方案,处方治疗,或者进一步检查。开具检查单后交护士处理,病人不再等待检查结果,如果需要住院或者手术,则进行预约流程。病人离开诊室后,医生会用录音系统将病人的全部情况如治疗计划复诊时间等传给秘书,由秘书整理形成本次患者的门诊就诊记录并上传到系统中保存。两三天后,根据患者的检查报告,医生可对治疗方案进行修正,如果患者病情复杂,也可以进行科内的讨论,形成结论以书信的形式将治疗方案发送给患者的GP,同时会给患者一份副本,这样患者不需要再次来到医院取结果,所以医院才会显得人少很多。GP会根据医生的计划及时调整治疗方案并确定复诊时间,整个门诊时间大概半小时,每天的门诊量15人左右。

英国索尔福德皇家医院学习报告  大多数情况下病房楼内移动通信会被屏蔽,不能打电话,工作人员均配有随身呼叫机,及时保持联系。全院覆盖免费WiFi,可随时随地上网,所有电脑包括个人笔记本均可查阅资料并能进入NHS系统,不能使用U盘。病历都是表格式的,需要书写的信息逐一罗列出来,只要填空打钩,简单明了不会遗漏,病历书写也简明扼要,记录主要的信息,没有重复的书写,节约大量时间。病房责任医生并不固定,一般由不同的Consultant轮流担任,一周内或者固定哪一天进行查房。担任病房医生不参加手术,所有病人均要仔细查看,根据病情调整治疗方案或者决定出院,查完一个病人,立即完成这个病人的医嘱,整个查房需要半天时间完成。医生在病房不穿白大褂,袖子要求卷到肘上便于洗手,对洗手要求很严格,他们研究认为白大褂是院内感染的重要来源,但是护理人员仍然是穿护士服,护理人员分9级十多个岗,因为住院病人都没有培护人员,所有照护均由护士完成,从卫生人员到主任护士都属于护理团队,分别穿着不同的服装加以区分。

英国索尔福德皇家医院学习报告  Fairfield医院大多数关节置换病人都是日间手术,经预约后于早上7点前到医院,8点左右手术团队包括麻醉师、洗手护士均参加术前讨论,必要时一起查看病人,然后再开始接病人。这里手术室称为Theater,而不是Operation room。每个手术单元都是套间,至少有3个门进入,病人首先进入最外面的麻醉准备间,在这里完成麻醉后再推入手术间。麻醉间的一侧是医护人员洗手的地方,里面有帽子、口罩、一次性手术衣及放射防护服,另外一侧1~2间是器械内置物库房。整个手术过程所有人员不离开手术间,他们对X线从不惧怕,穿上防护服后不再离开,大大提高了手术效率,缩短了手术时间,也减少因人员流动而增加感染机率。参观者及麻醉师在手术过程中可以不戴口罩,他们认为除手术层流区之外,口罩并不能降低感染率。每台手术前,由主刀医生主持手术团队所有人员包括手术医生、麻醉师、手术护士以及C臂放射人员、参观者一起再次核对病人信息,简单介绍患者病情和手术计划及可能遇到的困难等,并介绍在场的所有人员包括观摩手术及实习生,然后手术室内的医生护士各自准备,当病人麻醉后从麻醉间推至手术间,医护人员士都要停下手头工作,再次进行三方核查(time-out),核对内容和国内相似但非常规范。手术过程中主刀医生可以播放喜欢的音乐,整个团队相互尊重、气氛融洽,因为之前都互相介绍过,在手术中都会喊出对方的名字,而不是叫“麻醉师、巡回护士”。有些特殊手术或者夜间急诊手术结束后,医生会在滚动的大屏幕上留言,感谢手术团队的付出。当天所有手术结束后,主刀医生要回到病房查看术后情况,如果没有特殊情况,患者于第二天出院,或者回社区继续观察。

  六、个人感受

英国索尔福德皇家医院学习报告  我们一行9人来自祖国四面八方,在“新冠肺炎”肆虐的时候赴英国学习交流,身为团长倍感责任重大。刚到英国就迎来新春佳节,我们在国外度过了一个特殊春节,我们一起做年夜饭看春晚,每天一起学习英语交流心得。虽然身处异国他乡,但仍感受到了家一般的温暖。在政委和所有团员的共同努力下,我们平安度过了快乐、丰富而短暂的研修生活,学到了很多先进的理念,收获了崇高的友谊。

英国索尔福德皇家医院学习报告  在英国生活的3个月,让我深刻感受了英国人文地理和传统文化。初到医院,最大的感受是安静和有序,无论是门诊还是病房,多是穿着各式制服和挂着胸牌的工作人员,病人很少,全部是预约,他们在医院滞留的时间很短,很少爽约,契约制在英国深入到每s个人的骨髓,所有不论是火车出行还是酒店住宿都是预约,在这里几乎不可能来一场说走就走的旅行,如果那样你要付出数倍的价格。他们环保意识很强,有很严格的垃圾分类制度,每星期固定日子垃圾车会准时到家家户户门口回收分类后的垃圾,如果分类不规范,他们不会收走。不管是在医院还是在公共场所,人们之间都非常尊重、相互帮助,经常会有人主动询问“Are you OK?”主动帮助你。在公路上开车十分规矩,转弯时候一定会在路口停顿礼让直行车辆,人行道前一定会主动避让,行人优先。工作人员爱岗敬业,每天都满怀激情,认真对待每一位患者每一项操作,做人热心、包容,做事严谨、规范。

  我对这里的医生水平均质化程度感受特别深。英国医生是在循证医学的熏陶下成长起来的,在做任英国索尔福德皇家医院学习报告何治疗选择时都非常讲究循证医学证据。医院组织编写了各个学科常见疾病的诊疗常规,类似临床指南,但是比临床指南更为详细,具体到什么病在什么时候用什么药物甚至用法用量,这些诊疗常规都是基于英国相关的指南和循证医学证据编写的,放在医疗集团网站(甚至公共网络)供医务人员随时查阅。顾问医生们对于本专业的指南都非常熟悉,日常交流中,他们经常会引经据典,故而所有的医生观点基本一致,所以相同的疾病处理起来不会有太大差异,保证了患者治疗的延续性。另一方面,英国医生在培训阶段是在全英不同的医院轮转,接受不同地方的教育,开阔了视野,也使各类医生的水平同质化,在处理同一疾病时基本上理念方法及技术水平没有太大差异。这样也使得患者在医院做完手术后愿意及时转回社区继续康复。

  由于新冠肺炎疫情越来越严重,我们不得不提前结束本次研修,按照原计划还要参观Sheffield的一家骨科内置物工厂和Wrightington Hospital,这是目前英国规模第二的以骨科为主的综合医院,50年前在大曼彻斯特地区较早开展人工关节置换,现每年人工关节达3000多台。虽然有些遗憾但还是从网络上对他有所了解。返程的路途充满艰辛和风险,由于航空管制及航班停飞,经多番辗转反复检测,终于回来,体会并见证到大灾大难面前人性的多面性和人类的渺小。总之这次英国研修是我人生中难得的经历,一定会认真总结吸收先进,努力为患者提供更好的服务,为医院发展奉献力量。

(责任编辑:刘成)
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