遂宁市中心医院(重庆医科大学附属遂宁市中心医院,川北医学院附属遂宁医院)
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第三期赴西班牙特拉萨医院研修报告
发布时间:2019-06-17 11:52:24 作者:放射&胸外&心内     文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2019-06-17

第三期赴西班牙特拉萨医院研修报告

放射影像科 胡纳  胸外科 钟钏  心血管内科 黄刚

  在遂宁市中心医院及科室领导的大力支持下,在科室同仁的帮助下,我们很荣幸受医院安排,于2019年3月~5月在我院国际友好合作医院Hospital Universitari Mútua Terrassa (HUMT) 进修学习3个月。三个月的西班牙学习给了我们很大的帮助,让我们有机会了解不一样的医疗体系、观摩不一样的就医模式、学习不一样的医疗知识。相信三个月的学习所得,必将使我们受益终生。下面就具体介绍一下我们在这三个月中的所学所感。

  1 西班牙医疗体系

  在HUMT学习期间,我们留意了西班牙医疗相关体系、制度。下面我们就依托于该院了解到的西班牙医疗相关体系、制度作一简介。

  1.1 公、私相结合的医保制度

  西班牙的医疗保险体系由公共保险体系及私人商业保险体系两部分构成。其中公共保险属于本国公民福利,由政府从总体收入中来负担。虽然看病及治疗不用花钱,但限制条件也不容忽视。政府会根据你的医保卡来划分你免费治疗的医院,并且需要排队等待。而私立部分则可自己选择不同公司购买,报账主要与所购买险种及缴纳金额有关。我们所在的特拉萨大学医院就是公私结合性质,拥有自己的保险公司。

  1.2 基本医疗信息共享制度

  2014年,加泰罗尼亚自治区政府在本区建立了基本医疗信息共享平台,患者在该区内任何一家医院门诊就诊或住院,有资质的医师均可从该平台内调取患者历史信息,例如:病历相关资料、实验室检查、影像学检查、病理学资料等。


Ramón Rami-Porta教授向我们三人示范了如何从该平台调取患者在其他医院就诊的基本医疗信息

  1.3 预约就诊、分级诊疗及转诊制度

  无论患者到门诊就诊或住院,均需预约。门诊预约平均等待时间约为2周;门诊就诊后,住院平均等待时间约为1~2周,而影像检查依照医师申请优先级而定。若情况较为紧急,可到该院急诊科或到附近其他医院就诊。

  加泰罗尼亚地区医院按手术及治疗水平可分为四个等级:一级医院为维持基本医疗的医院;二级医院能完成一定级别手术,但不包括普胸及心脏手术;三级医院可以完成一定的普胸及心脏手术;四级医院为可完成器官移植手术。

  患者转诊可通过两种方式:自行出院,到上一级医院就诊;或通过MDT讨论后由医院决定。

  2 医学教学体系

  西班牙教学体系中,90%的属于公立学校,10%属于私立学校。在公立学校完成幼儿园到高中学业,全额免费;公立大学就读需缴纳一定学费,但比私立大学少很多。医学院本科教育学制6年,医学教育要求严格,属于精英教育,其大学成绩也会被纳入规范化培训考试评估中。毕业后,可自行选择参加住院医师规范化培训,或继续攻读医学硕士、博士学位。根据专业不同,住院医师规范化培训为4~5年,培训第2年选择自己的专业方向,后期培训合格后可独立执业。

  3 特拉萨大学医院概况

  Hospital Universitari Mútua Terrassa位于西班牙加泰罗尼亚自治区巴塞罗那市特拉萨区,为巴塞罗那大学附属医院之一,是特拉萨、巴塞罗那市北区的医教中心。按性质上分,医院可分为3大板块:公立医疗板块、私人医疗板块和保险公司。该医院科室设置及服务部门共34个,开放床位481张,在职员工近4000人,是一家公、私医疗相结合的综合性医疗机构。该医院胸外科、放射科、心内科、海扶治疗享有盛名,辐射周边120万人口。


左:HUMT公立医疗住院部;右:HUMT下属保险公司

  4 放射科篇(胡纳)

  放射科作为临床辅助科室,检查设备是不可或缺的一部分。在特拉萨大学医院公立部分,一共有2台CT(西门子16排以及东芝64排)、2台MR(西门子1.5T)、2台CR、3台超声,以及胃肠机、牙片机、乳腺机各1台。人员组成方面,医师15名,技术30名,护理6名,规培医师8名并由二年级以上的学员负责每日巡诊。在检查方面,根据医生申请的优先情况决定等待时间,一般来说,癌症等待约需一周,普通疼痛等待约需5个月以上,最长等待时间超过1年半。在这三个月的学习里,令我感触深刻的不仅有实际工作中的区别,更是观念及模式上的差异。


左:放射规培学员正在进行超声下穿刺;右:辅助设备完善(MR钛合金床)

  4.1 规范化制度是基础,是实现个体化检查的前提

  在特拉萨大学放射科每一个检查室里,你都能看到这样一个厚厚的黑色册子,上面记录着各种检查部位的规范方案,包括序列的选择、对比剂的使用、延迟时间等等。这看似简单的规范,对放射影像检查却极为重要,他不仅确保了检查模式的统一性,也体现了扫描方案的专业性。遂宁市中心医院作为一家影响力与日俱增的国家三级甲等综合医院,更需要规范化制度化基石的牢固。

  4.2 成像是放射科的第一道门槛,技术专业化已体现出其重要性

  图像是对信息的呈现,诊断是对图像的解读。在特拉萨大学医院,主要是以诊断医师提前对检查单进行巡诊以及每周五固定MDT等两种方式来提高图像及报告质量。目前放眼国内国际,诊断医师亚专业分组已成常态,而技师却迟迟未跟进。我在跟Dr. Juan(放射科主任)的交流过程中,也提到技术专业分组的重要性,他表示这正是他下一步工作。所谓一个好的影像团体,离不开临床的专业离不开诊断的专业也离不开技术的专业。


左:诊断医师巡诊后与技术人员探讨扫描方案;右:每周五固定MDT交流

  4.3 院方重视人员培养,地区重视数据管理

  在特拉萨大学医院,主要交流及记录语言为加泰罗尼亚语,诊断报告常常都是以该语言书写的,临床病程记录亦如是。与我们医院相似,特拉萨大学医院非常重视英语能力培养并且设有培训班,主要目的为学术交流(口语及PPT演讲)以及论文书写。因为名额有限,所有医务人员在申请参加英语培训班时必须在递交其简历(参加学术演讲、论文发表等情况)后进行初步考试,审核达标后方可参加长期英语培训。

  加泰罗尼亚地区有政府建立的影像数据中心,属于该地区的医院均可调取病人影像信息,在实施大数据研究过程中极为重要。例如脑卒中方面,加泰罗尼地区具有在国际上影响力极大的REVASCAT研究,这与数据的合理管理密不可分。除此之外,政府还依靠大数据系统建立了从接诊到治疗的最优循环方式。当急诊接受到某种类型患者时,就像触发了机关一样,病人往哪个医院送,做什么检查,临床医师都提前做好了准备,可极大地降低等待时间、提高治愈率。


左:外教点评诊断医师英语演讲;右:REVASCAT研究(加泰罗尼亚地区)

  5 胸外科篇(钟钏)

  特拉萨医院胸外科医疗团队由1名主任(实际是5家医院的胸外科共同主任)、1名临床主任、3名主治医师组成,另有在外轮转胸外科规培医师3名。其诊治病种主要为肺部结节、胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、外伤,鲜见食管癌病人,这与我们科室不一样。年手术量近400台(80~100台肺部结节手术、约100台纵隔镜相关手术、200台气胸及胸腔积液手术)。虽然手术总量不多,但操作上精益求精,尤其是在纵隔镜活检和纵隔镜下淋巴结清扫术上积累了丰富的经验,享誉西班牙、甚至海外,每年吸引了美国、日本、中国不少学者、医师前往学习交流。在胸外科整个学习期间,我感受最深的有以下三点:

  5.1 重视纵隔镜检查在肺癌分期及再分期的运用

  国际肺癌研究协会(IASLC)分期及预后因素委员会主席、IASLC第八版肺癌分期执行主编、特拉萨医院胸外科临床主任 Ramón Rami-Porta教授十分重视纵隔镜检查在肺癌分期及再分期中的运用,认为纵隔镜检在肺癌治疗领域有举足轻重的地位。我有幸于2019年3月13日在Ramón Rami-Porta教授和胸外科主任的指导下,在西班牙CREBA动物实验中心完成了1例纵隔镜检查及纵隔淋巴结清扫术。


左:CREBA动物实验中心;右:实践纵隔镜下淋巴结清扫术

  左:纵隔镜下所见(气管及隆突);右:获得纵隔镜操作培训证书

  5.2 良好的术后疼痛管理技术

  胸外科手术大、手术创伤较大,尤其是开胸手术,手术时间相对较长,术后病人的中、重度疼痛感严重影响了术后病人的快速康复。据HUMT胸外科麻醉医师介绍,目前他们常用竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block, ESP)、硬膜外置管、椎旁阻滞这三种方式协助临床医师缓解患者术后疼痛。上述三种方式一般由麻醉医师在超声引导下完成,其中竖脊肌平面阻滞是该医院最近半年开展的新技术,胸外科麻醉团队认为这种技术存在以下几方面的优势:一是安全性较高;二是操作简单;三是阻滞范围广。目前已将此技术常规运用于胸外科术后镇痛,效果较为理想。
 

第三期赴西班牙特拉萨医院研修报告
超声引导下手术同侧竖脊肌平面阻滞

  5.3 流程化的围术期管理制度

  一般手术当天住院,术后在复苏室内完成床旁胸片检查。开胸病人拔管后由复苏室转入中间护理单元(intermediate care unit),情况稳定则术后第1天转回普通病房;胸腔镜手术病人拔管后一般转回普通病房;麻醉医师判定不能拔管的病人或重症肌无力病人转入ICU。胸腔镜手术病人平均4~5天出院;开胸手术平均7天出院。

  6 心脏介入篇(黄刚)

  Hospital Universitari Mútua Terrassa(HUMT)是Terrassa地区唯一可以开展心脏介入手术的医院,接受本地区所有医院需做心脏介入手术的转诊病人,其心脏内科包括门诊、普通病房、心脏影像科、心脏介入科(包括日间手术CCU)。在三个月的研修过程中,我主要在心脏介入科观摩学习,以期提高自身冠脉介入诊治的综合能力。

  6.1 最令人羡慕的是心脏介入科的先进医疗设备

  HUMT心脏介入科拥有2间独立导管室(一间冠脉介入专用导管室,一间综合导管室)、1间日间手术CCU。在冠脉介入专用导管室中除了配置有飞利浦DSA和造影剂注射系统、血管内超声系统(IVUS)、光学相干断层成像技术(OCT)、冠状动脉血流储备分数(FFR)、冠状动脉旋磨系统等先进设备,还配备有最先进的冠脉支架系统、CrossBoss & Stingray系统,足以支持开展几乎所有的冠脉介入手术。日间手术CCU常规配置多导心电监护仪、中心供氧系统、呼吸机等设备,接收日间手术术后病人并监测术后病情变化。大部分心脏介入病人都是日间手术或者来自外院,术后4~6小时处理好手术穿刺部位后即办理出院或者送回转诊医院。

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  6.2 最令人印象深刻的是浓厚的人文关怀、和谐的医患关系

  当患者及家属到达心脏介入科后,会受到医护人员的热情接待,告知手术注意事项并备好手术服以便更换,在等待手术的过程中无需家属陪伴。患者若需入厕有护理人员引导及帮助;若需进食会由护理人员把食堂备好的食物送至患者床边;手术医生在术前会到床边询问病情及术前评估(Allen试验),以缓解患者术前紧张情绪;术中不定时询问患者术中感受,及时对症处理;术后向患者及家属亲切交代手术情况及注意事项。在全民免费医疗保健体系的保障下,患者及家属无需担心经济问题影响诊治,医护人员也无需考虑薪资问题,均给予患者最优化的治疗方案。每一处细节均体现了人文关怀至上的精神,构建出和谐融洽的医患关系。

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  6.3 另外值得赞赏及学习的方面是规范化的治疗及优秀的团队协作

  在心脏介入诊治方面严格遵守疾病指南、共识建议,结合患者临床症状,力求做到以最优化方案开展治疗,使患者最大获益。治疗方案若有疑问,科内同事团队讨论、各抒己见,争取达到统一意见;若手术遇到困难,上级医生会毫不犹豫地接替完成手术,以保证患者安全。

  7 后记

  三个月的交流学习很快就过去了。初到之时,我们怀揣着激动又好奇的心情;工作之中,我们始终以一个合格的遂医人严格要求自己;而如今的结束,是满怀感悟的我们开启的新征程。感谢医院为我们搭建的平台,感谢领导给予我们机会,感谢各位同事的支持!我们一定会学以致用,为医院及学科建设发展尽最大的努力!

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胡纳、钟钏、黄刚获得HUMT研修结业证书

(责任编辑:刘成)
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